Le syndrome de Brugada

Cet article a été rédigé en collaboration avec le centre de référence pour les maladies cardiaques héréditaires de Paris (Dr Philippe Charron et Dr Isabelle Denjoy) et le centre de référence pour la prise en charge des maladies rythmiques héréditaires de Nantes (Dr Vincent Probst)

La pathologie

Le syndrome de Brugada fait partie des syndromes responsables de troubles du rythme ventriculaire. Il a été décrit pour la première fois par les frères Brugada en 1992.

Le syndrome est caractérisé par un aspect anormal de l’électrocardiogramme (ECG) associé à un risque accru de mort subite par fibrillation ventriculaire.

Les anomalies typiques de l’ECG sont caractérisées par une élévation du segment ST sur au moins 2 dérivations précordiales droites successives et par un aspect atypique de bloc de branche droit.

Trois types sont différenciés (I, II et III) et seul un aspect ECG de type I permet d’établir le diagnostic. Cette pathologie  survient sur un cœur structurellement sain, il s’agit d’un dysfonctionnement  purement électrique.

Fréquence de la pathologie

Le syndrome de Brugada est responsable de 4 à 12% des morts subites cardiaques et de près de 20% de celles survenant sur cœur sain.

Il touche environ un individu sur 2000.

Tous les patients présentant l’anomalie électrocardiographique ne présenteront pas obligatoirement des symptômes ni à fortiori une mort subite.

Les symptômes

La plupart des patients ayant l’anomalie électrique ne ressentent aucun symptôme. Lorsqu’ils sont décrits, ils sont ressentis comme une accélération du rythme cardiaque. Les symptômes sont intermittents et très peu fréquents. Il s’agit parfois de malaises, avec ou sans perte de connaissance, parfois des convulsions.

L’âge d’apparition des premiers symptômes est en moyenne de 40 ans avec une distribution très hétérogène (de 2 jours à 84 ans).

Les troubles du rythme surviennent au repos ou pendant la nuit, et la mort subite touche plus souvent les hommes que les femmes.

La fièvre favorise la survenue des troubles du rythme.

La transmission génétique

Le syndrome de Brugada est un trouble du rythme héréditaire. Il se transmet sur un mode autosomique dominant, qui signifie que le gène muté (anormal) se transmet à la descendance avec un risque de 50 % pour chaque enfant, risque identique pour les filles et les garçons.

Le gène majeur de cette pathologie est le gène SCN5A qui assure la fabrication d’une partie du canal sodique. Ce canal a un rôle majeur dans l’activité  électrique du cœur. Les mutations de ce gène provoquent une altération du fonctionnement du canal sodique et conduit à une anomalie de l’activité électrique pouvant dégénérer en fibrillation ventriculaire.

Les mutations dans ce gène sont retrouvées dans 15 à 25 % des cas de syndrome de Brugada.

Le diagnostic clinique

L’ECG de base est suffisant pour établir le diagnostic du syndrome de Brugada lorsque celui est typique (dit « type I spontané »)

Les anomalies électriques sont variables au cours du temps, ce qui rend le diagnostic de cette pathologie difficile.

Lorsqu’il y a suspicion de Brugada, un test pharmacologique par injection intra-veineuse d’un médicament comme l’ajmaline ou la flécaïne peut être proposé. Ce test permet de démasquer l’aspect de type I et va donc permettre de confirmer ou d’infirmer le diagnostic. Il est réalisé au cours d’une brève hospitalisation en cardiologie sous surveillance continue de l’ECG.

Il faudra bien sûr éliminer toute autre pathologie cardiaque et s’assurer de la « normalité » du muscle cardiaque par au minimum une échographie.

Le test génétique

Il est prescrit dans l’un des centres de références ou de compétences.

Il consiste en une prise de sang suivie d’une extraction de l’ADN. L’analyse va permettre de rechercher une mutation dans le gène SCN5A dans un 1^er temps. Etant donné que seul 15 à 25 % des personnes atteintes d’un syndrome de Brugada ont une mutation dans ce gène, cela signifie que si le test est dit « négatif » (sans mutation identifiée), la mutation concerne alors un autre gène qui n’est pas encore connu à ce jour. Des analyses complémentaires dans d’autres gènes sont parfois proposées, notamment dans le cadre de la recherche.

Quand la recherche est « positive », c’est à dire lorsque la mutation a été identifiée, il est alors facile de la  rechercher chez les autres membres de la famille afin de savoir qui sont les porteurs et les non porteurs de la mutation. Dans cette situation, le test génétique constitue un apport diagnostique important pour guider la surveillance cardiologique. Par contre chez un patient malade, le test génétique ne modifie en rien la prise en charge clinique.

Il est à noter que dans l’avenir, la recherche génétique devrait permettre de découvrir de nouveaux gènes impliqués dans la maladie.

Le risque rythmique

Certains patients peuvent évoluer vers la complication de la maladie : le trouble du rythme ventriculaire avec fibrillation ventriculaire (rythme cardiaque rapide et anarchique) évoluant vers le décès brutal.

Ce risque rythmique est difficile à apprécier. Les éléments retenus pour l’évaluation sont la notion de symptômes (malaises, syncopes, mort subite récupérée) et la présence d’un aspect de type I spontané.

Une étude a montré que le risque de survenue d’arythmie est de 7,7 % par an chez les patients ayant déjà fait une mort subite, de 1,9 % chez les patients ayant des antécédents de syncopes et de 0,5 % pour les patients sans symptômes.

Les traitements

A ce jour, aucun médicament n’a montré une efficacité complète face à la prévention de la mort subite dans le syndrome de Brugada. Certaines études montrent toutefois que la quinidine ou l’hydroquinidine diminueraient le risque de fibrillation ventriculaire. Cependant les traitements médicamenteux utilisés seuls ne semblent pas suffisamment efficaces, et il est proposé aux patients symptomatiques (ayant fait une syncope) l’implantation d’un défibrillateur automatique (DAI).

Cet appareil, implanté sous la peau et en général sous la clavicule gauche, a pour but de surveiller l’activité électrique du cœur et d’administrer un choc en cas de trouble du rythme grave. L’appareil est relié au cœur par une sonde.

Les patients asymptomatiques ont un risque de mort subite beaucoup plus faible. Dans la majorité des cas, il ne sera pas nécessaire d’implanter un défibrillateur automatique. Un ECG sera réalisé tous les ans et toute apparition de symptôme devra être signalé au cardiologue.

Les patients porteurs d’un DAI doivent être suivis en consultation tous les 6 mois. Ils doivent consulter rapidement leur cardiologue en cas de choc délivré par leur appareil.

Dans tous les cas il convient de faire baisser la fièvre par un traitement apyrétique.

L’activité sportive intensive est également restreinte (pour éviter le coup de frein vagal brutal).

La grossesse

Elle est tout à fait possible. Les patientes porteuses d’un DAI doivent être suivies de façon plus rapprochée par les médecins du centre où a été implanté le défibrillateur.

La maladie et les enfants

Chez les jeunes enfants l’ECG est difficile à interpréter. Il peut être réalisé dès le plus jeune âge pour certains ou pour d’autres seulement à partir de la puberté (en l’absence de symptôme). Cependant l’aspect électrocardiographique étant fluctuant, il est nécessaire de répéter l’examen de façon régulière.

L’absence d’aspect typique ne permet pas d’exclure de manière définitive la pathologie, il est proposé de réaliser le test pharmacologique à partir de 15 ans pour établir un diagnostic définitif.

Médicaments contre-indiqués ou à éviter

Un certain nombre de médicaments sont contre-indiqués ou à éviter pour les patients porteurs d’un syndrome de Brugada. Cette liste peut être consultée sur brugadaDrugs.org ou bien sur le site cardiogen.aphp.fr ou sur le site http://www.chu-nantes.fr/le-syndrome-de-brugada-medicaments-contre-indiques-27110.kjsp

Elle peut parfois être adaptée à la situation de chaque patient, et doit dans tous les cas être discutée avec le cardiologue traitant.